Por Thiago Cicogna*
Como seres humanos é certo que cometeremos erros. As pessoas cometem erros porque são pessoas. Erro e acerto resultam dos mesmos processos mentais e, infelizmente, podemos experimentar ambos. Como a aviação é terrivelmente implacável com o erro humano, não podemos permitir que erros “escapem” e quebrem a cadeia de segurança na operação e manutenção de aeronaves.
Nesse contexto, esse artigo pretende abordar um tema muito difundido na aviação e que certamente deve ser introduzido no contexto da operação e manutenção de drones: os “Doze Vilões” (do inglês, Dirty Dozen).
Os “Doze Vilões” são 12 condições que influenciam as pessoas a cometerem erros e que podem atuar como precursoras de incidentes e até acidentes. Trata-se de um conceito desenvolvido por Gordon DuPont, em 1993, enquanto ele trabalhava para a agência de Transporte do Canadá.
Apesar dessas doze condições prévias não serem uma lista tão abrangente como a Circular 240-AN/144 da ICAO, desde sua publicação, todas as áreas da indústria aeronáutica consideram-na extremamente útil para alertar sobre a importância do fator humano e seu impacto na segurança da aviação.
Conhecer os 12 vilões, saber reconhecer seus sintomas e, o mais importante, saber como mitigá-los tornará a operação de aeronaves remotamente pilotadas (RPA) um ato seguro e que beneficiará a todos que estejam envolvidos com esse setor.
1. Falta de Comunicação
Os membros da equipe envolvida na operação de um RPA devem se comunicar uns com os outros de maneira que todos os envolvidos tenham total ciência do que será executado. Um membro nunca deve assumir que o outro já conhece as características da operação. Garanta que todos tenham discutido o perfil da missão e que houve compreensão de todos os aspectos, inclusive as ações individuais em caso de emergência.
2. Complacência
As pessoas tendem a se tornar excessivamente confiantes depois de se tornarem proficientes em uma determinada tarefa, o que pode mascarar a consciência dos perigos. Como forma de mitigar esse risco, sempre espere encontrar algo ou alguma situação inesperada (inclusive de emergência) e sempre verifique o seu trabalho e todo o preparativo para a execução dele.
3. Falta de conhecimento
Em um mundo de tecnologia em constante mudança, os operadores de RPA devem manter-se atualizados sobre os equipamentos. Uma atualização de firmware pode alterar o formato de exibição das informações e isso pode confundir o operador ou, a falta de informação sobre a necessidade de uma atualização pode colocar em risco a operação. Tenha conhecimento das características do equipamento e apenas altere parâmetros ou itens para os quais você está treinado. Certifique-se também que você leu o manual e que não ficaram dúvidas.
4. Distração
Uma distração pode ser qualquer coisa que tire sua mente da tarefa que está sendo feita. Qualquer distração pode mascarar uma condição insegura ou mesmo colocar a operação em perigo. Por exemplo, nunca atenda a uma ligação telefônica enquanto você opera a aeronave. Sempre utilize uma lista de verificação antes e após cada voo.
5. Falta de trabalho em equipe
A diferença de personalidade deve ser deixada na porta de entrada do local de trabalho, pois a falta de trabalho em equipe pode afetar a segurança da operação. Assegure-se de que as linhas de comunicação estejam abertas entre todos os integrantes da equipe. Discuta as tarefas quando estas exigirem que mais que uma pessoa participe de forma a eliminar qualquer dúvida e sempre olhe para todos os membros com a segurança da operação em mente.
6. Fadiga
A fadiga pode causar diminuição da atenção e diminuição do nível de consciência, o que pode ser muito perigoso ao realizar a operação de uma aeronave remotamente pilotada. Sempre esteja ciente dos sintomas, procure-os em si mesmo e nos membros da equipe de trabalho. Não execute missões complexas se você está exausto. Um alimentação saudável, exercícios físicos e padrões regulares de sono podem prevenir a fadiga.
7. Falta de recursos
Quando houver falta de recursos disponíveis para a execução de uma operação, a mesma deve ser interrompida até que os itens apropriados estejam disponíveis. Se o equipamento necessita de uma atualização que depende de um acesso à internet e você está em um local de acesso remoto, não execute o voo. Nunca substitua uma peça por uma que não seja compatível (exemplo, hélices). Preserve todo o equipamento através de uma manutenção adequada.
8. Pressão
A pressão para que uma missão aconteça estará sempre presente. No entanto, os operadores de RPA não devem deixar que as pressões oriundas, por exemplo, de prazo para execução do serviço atrapalhem a segurança. Certifique-se também de que você não se sente pressionado a executar o voo por si próprio. Comunique seu cliente caso necessite alterar qualquer programação e não coloque em risco o seu trabalho para atender um prazo previamente estipulado que não poderá ser cumprido.
9. Falta de assertividade
Falta de assertividade é deixar de alertar os outros quando algo não parece certo, pois isso pode resultar em acidentes. Não ignore algo que você sabe que está errado e não permita que continue errado. Nunca comprometa seus princípios. Permita que outras pessoas deem opiniões e sempre aceite críticas construtivas e, principalmente, corretivas.
10. Estresse
O estresse é a resposta subconsciente às demandas impostas a uma pessoa. Discuta com um colega de trabalho e peça que monitorem seu trabalho. Faça uma pausa se estiver se sentindo estressado. Alimentação saudável, exercícios regulares e uma quantidade suficiente de descanso podem reduzir os níveis de estresse.
11. Falta de consciência situacional
Depois de concluir as mesmas tarefas várias vezes, pode-se desenvolver uma falta de consciência do que está ao seu redor. Senso comum e vigilância tendem a não estar presentes em decorrência da mesma tarefa, ou similar, ter sido executada tantas vezes. Mesmo se você for altamente proficiente em uma tarefa, sempre peça a alguém que verifique seu trabalho. Verifique se no que você está trabalhando pode entrar em conflito com algo.
12. Normas
Entenda normas como a maneira como as coisas são normalmente feitas. Tratam-se de regras não escritas que são seguidas ou toleradas. No entanto, essas normas podem diminuir o padrão de segurança estabelecido e causarem acidentes. Por exemplo, um atraso para um compromisso pode ser tolerado apesar de ter tido um horário definido para iniciar. Esteja ciente de que só porque parece normal não o torna correto. Assegure-se que você esteja sempre seguindo um padrão documentado e não algo tido como prática ou senso comum. Cuidado com o sentimento de que “essa é a cultura por aqui”.
Eu espero que após ler esse artigo você tenha conhecimento de por que é tão importante que todos estejam cientes e respeitem os muitos fatores humanos que afetam a capacidade de agir com segurança. Em particular, espero que você aproveite as estratégias de mitigação e os mecanismos apresentados aqui.
Acima de tudo, espero que você tenha vislumbrado o quanto é importante abraçar e acreditar que a simples vigilância de 12 fatores tornarão a operação de aeronaves remotamente pilotadas mais segura, beneficiando o setor e a todos que participam dele.
Bons voos a todos!
*Thiago Cicogna é Graduado em Engenharia Mecânica com Ênfase em Aeronaves e Computação (2003) e Doutorado Direto (2008) em Engenharia Mecânica pela Escola de Engenharia de São Carlos (EESC-USP). MBA em Gestão Empresarial (2012) pela Fundação Getúlio Vargas e atualmente cursando a especialização Gestão de Manutenção em Aeronaves pela Estácio de Sá. De 2008 a 2012 atuou como Engenheiro de Estruturas pela TAM Linhas Aéreas S.A. na unidade MRO (Maintenance, Repair and Overhaul) em São Carlos-SP e, neste mesmo período, professor das disciplinas Estática nas Estruturas e Resistência dos Materiais na Universidade Paulista (UNIP) campus Araraquara-SP. De 2012 a 2014 atuou como Engenheiro de Desenvolvimento do Produto (tecnologia estruturas) na Embraer S.A. Atualmente é Professor Doutor do curso de Tecnologia em Manutenção de Aeronaves no Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de São Paulo (IFSP) campus São Carlos-SP. As principais atividades de ensino e pesquisa estão relacionadas ao apoio à produção e manutenção de aeronaves, no processo de devolução (redelivery) de aeronaves através de inspeções físicas e auditorias dos dados técnicos e desenvolvimento de planos de manutenção para aeronaves remotamente pilotadas.
Referências bibliográficas:
[1] ICAO Circular 240-AN/144 Human Factors Digest No7 – Investigation of Human Factors in Accidents and Incidents
[2] Transport Canada – Human Performance Factors for Elementary Work and Servicing TC14175
[3] Human Factors in Aviation Safety (AVS). Disponível em: <https://www.faa.gov/aircraft/air_cert/design_approvals/human_factors/>
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